Machtigingformulier
  Go and Tell Donations : gift ter ondersteuning van Laurens Lagerwerf
Voornaam*:
M, V
Tussenvoegsel:
Achternaam*:
Straat / HuisNr.:
Postcode:
Plaats*:
Rekening*:
Telefoon*:
E-mail*:
Bedrag: €5, €10, €20,
  Eenmalig, Maand, Kwartaal, Halfjaar, Jaar
Datum: 30-07-2010
  Ja, ik machtig Go and Tell om het hierboven genoemde bedrag -tot wederopzegging- van mijn rekening af te laten schrijven.

* Is een verplicht veld.
Als u het niet eens bent met de machtiging kunt u het bedrag tot 56 dagen na afschrijving laten terugboeken.
Giften zijn belastingaftrekbaar.